Препоръки на Работната група по Автоимунни булозни дерматози към EADV и Експертната група по Автоимунни булозни дерматози към БДД във връзка с пандемията от COVID-19

  • септември 16, 2021
  • Работната група по Автоимунни булозни дерматози към Европейската Академия по дерматология и венерология (European Academy of Dermatology and Venereology, EADV) и Експертната група по автоимунни булозни дерматози към Българското Дерматологично Дружество (БДД) подкрепят пациентите и техните семейства през този труден период на COVID-19 пандемия и предоставят следните съвети:

    Следвайте старателно общите препоръки, редовно актуализирани от правителството на Вашата страна.

    Следното Общо Практическо Ръководство е заимствано от Европейската Лига за борба с ревматизма (European League Against Rheumatism, EULAR), която е най-голямото европейско дружество за пациенти с автоимунни и възпалителни заболявания. Редовни актуализации могат да бъдат намерени на:
    https://www.eular.org/eular_guidance_for_patients_covid19_outbreak.cfm

    Общи мерки, които биха спомогнали да предпазите здравето си и това на Вашето семейство и приятели:

    • Редовно и старателно почиствайте ръцете си чрез разтъркване с препарат на алкохолна основа или измиване със сапун и вода за не по-малко от 20 секунди. Подсушавайте старателно ръцете си след това.
    • Опитайте да не докосвате лицето си.
    • Кашлянето или кихането трябва да се извършват в лакътя или в хартиена кърпичка, която трябва да се изхвърли безопасно.
    • Използвайте еднократни кърпички.

    Носете маска, когато:

    • се лекувате с имуносупресивни лекарства (вж. по-долу), докато сте извън дома си
    • сте болен и кашляте или кихате
    • Ви съветват националните и местни власти

    Маската не може напълно да предотврати предаването на вируса, но го намалява и е добро напомняне да не докосвате лицето си.
    Подробности за това как да поставите маската и как да я изхвърлите можете да намерите на уебсайта на Световната Здравна Организация (СЗО): https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks

    • Спазвайте адекватно социално разстояние
    • Поздравявайте без ръкостискане и избягвайте прегръдки
    • Опитайте да избягвате натоварения градски транспорт
    • Избягвайте посещения в дома си от роднини или приятели с респираторни симптоми
    • Свържете се с Вашия лекар при първите симптоми на инфекция на дихателните пътища (треска, кашлица, хрема)
    • За връзка с Вашия лекар по възможност прилагайте телемедицина или контакт по телефона, освен при клинични или лечебни нужди.
    • Не предприемайте ненужни пътувания. Избягвайте да пътувате до определени географски райони и се вслушвайте в насочващите съвети на службите за обществено здраве.
    • В случай, че приемате имуносупресивни лекарства (вж. по-долу), редуцирайте контактите си, доколкото е възможно (с изключение на членовете на домакинството и тесен семеен кръг).

    Не е установено (все още), дали пациентите с автоимунна булозна дерматоза са с по-висок риск от заразяване със SARS-CoV-2, вирусът, причиняващ COVID-19, в сравнение със здрави индивиди. Това, обаче, е вероятно поради имуносупресивния характер на самото автоимунно заболяване.

    Следните рискови фактори повишават вероятността от заразяване със SARS-CoV-2 и по-тежко боледуване от COVID-19, по-специално по-тежко белодробно засягане:

    • Сърдечно-съдови заболявания, вкл. артериална хипертония
    • Диабет
    • Бъбречна недостатъчност
    • Дихателна недостатъчност
    • Белодробна артериална хипертония
    • Болестно затлъстяване
    • Възраст над 70 години
    • Имуносупресивни лекарства

    Имуносупресивни лекарства, които биха могли да увеличат риска от по-тежко протичане на COVID-19 са:

    • ритуксимаб, през последната 1 година
    • азатиоприн
    • микофенолат мофетил
    • микофенолова киселина
    • метотрексат
    • циклоспорин
    • циклофосфамид
    • кортикостероиди [предниз(ол)он > 10 мг / ден]

    Имуносупресивните лекарства позволяват да се предотврати влошаване на Вашата автоимунна булозна дерматоза. При спиране на тези лекарства може да получите рецидив на заболяването. По тази причина засега ние Ви съветваме да не спирате или намалявате лекарствата си, освен по препоръка на Вашия лекар предвид специфични обстоятелства.

    Данните от други автоимунни заболявания предполагат, че имуносупресивните медикаменти не увеличават риска от по-тежко протичане на COVID-19. За разлика от тях, по-нови данни върху пемфигуса демонстрират по тежко протичане на COVID-19 при пациенти на лечение с prednisolone >10 мг/ден или след приложение на ритуксимаб. По тази причина, по време на пандемията не препоръчваме приложение на ритуксимаб като поддържаща терапия за предотвратяване на рецидиви.

    Ако имате симптоми като висока температура или персистираща кашлица, може да се наложи да се изследвате за коронавирус. Ако тези симптоми са налице, трябва да следвате инструкции на властите за достъп до здравни грижи, често посредством позвъняване на съответните открити телефонни линии.
    Ако тестовете Ви са положителни за COVID-19, моля, обсъдете това с Вашия лекар или дерматолог. В зависимост от активността и тежестта на Вашата автоимунна булозна дерматоза, по време на COVID-19 може да се наложи временно да спрете следните имуносупресивни лекарства:

    • азатиоприн
    • микофенолат мофетил
    • микофенолова киселина
    • метотрексат
    • циклоспорин
    • циклофосфамид

    Допълнително, може да се наложи намаляване на дозата на кортикостероида.
    Решението дали и по какъв начин да се коригира Вашето имуносупресивно лечение зависи от много фактори, в т.ч. тежестта на Вашата автоимунна булозна дерматоза, миналата Ви медицинска история, съпътстващите Ви заболявания (ко-морбидности), възрастта, както и тежестта на COVID-19.

    Понастоящем няма общовалидни препоръки за промяна на Вашия лечебен имуносупресивен режим. Решението за това следва да бъде взето в тясно сътрудничество между личния Ви лекар / дерматолог и лекаря, лекуващ Вашата COVID-19 инфекция.

    Следните лекарства за лечение на автоимунни булозни дерматози е малко вероятно да повишат риска от инфекция или от по-тежко протичане на COVID-19:

    • дапсон
    • сулфапиридин
    • антибиотици (т.е. доксициклин, тетрациклин)
    • антихистамини

    Междувременно, ако това вече не е направено, разумно би било да предприемете или довършите ваксиниране съгласно националните препоръки, понастоящем с приоритет срещу грип и пневмококи.

    В съобщения на колеги от Китай и Европа, при пациенти с COVID-19 се описват случаи на пурпура, еритема мултиформе, еритема нодозум, пернио-подобни и уртикариални промени, мехурчета като при варицела, както и обриви, предимно по лицето. Общата честота на кожните прояви в Китай е около 5%, докато в Италия до 20% от хоспитализираните болни развиват кожни промени, най-често неспецифични кожни обриви.

    Ваксиниране срещу SARS-CoV2
    Пациентите с автоимунни булозни дерматози от страни – членки на ЕС могат да бъдат ваксинирани с неживи ваксини, каквито са регистрираните понастоящем ваксини срещу COVID-19, в т. число РНК-ваксините на BioNTech/Pfizer и на Moderna или тези, които използват вирус без възможност за репликация (Oxford/AstraZeneca, Johnson & Johnson).

    Два вида SARS-CoV-2 ваксини са одобрени към момента от Европейската Агенция по Лекарствата (European Medicines Agency, EMA). Ваксините на Biontech/Pfizer и Moderna са създадени на базата на мРНК технология. При тази технология, генетичната информация за производството на коронавирусния спайк (spike, S) протеин, който е ключов за проникването на коронавируса в човешките клетки, т.е. инфектирането, се кодира върху малки участъци от генетичните молекули, т.нар. информационна или матрична рибонуклеинова киселина (иРНК или мРНК). В процеса на ваксинация ваксиниращият се индивид получава мРНК, натоварена с генетичната информация на коронавирусния S протеин. За известно време ваксинираният индивид произвежда коронавирусния S протеин, който скоро бива разпознат от имунната система. Впоследствие се произвеждат имунни клетки и неутрализиращи антитела, които са в състояние незабавно да атакуват вируса SARS-CoV2 при контакт с него. В този случай, COVID-19 не се развива или протича значително по-леко, отколкото без ваксинация.
    Ваксината на Astra Zeneca използва различен, безвреден вирус (аденовирус), който да препредава „указанията“ на вируса, причиняващ COVID-19. Това позволява на собствените клетки на организма да произведат протеина, който е уникален за COVID-19.
    Имунната система на лицето разпознава, че този уникален протеин не би трябвало да се намира в организма и реагира чрез създаване на естествена защита срещу заразяване с COVID-19. Ако ваксинираното лице бъде изложено по-късно на вируса на COVID-19, неговата естествена защита е в състояние да разпознае протеина в COVID-19. Защитните сили на организма са подготвени да убият вируса и да предотвратят навлизането му в клетките или по-нататъшното му разпространение.
    И двата типа ваксини се числят към т.нар. неживи ваксини, което означава, че те не могат да доведат до заразяване с COVID-19, тъй като се инжектира един единствен протеин на коронавируса. Ваксините не могат да предизвикат промени във Вашата генетична информация, нито интегриране на генетичната информация на коронавирусния S протеин във Вашите гени.
    И двата типа ваксини могат да се прилагат безопасно на пациенти с автоимунни булозни дерматози, дори когато са на лечение с имуномодулиращи или имуносупресивни медикаменти (вж. по-горе). За предпочитане е ваксинацията да се проведе по време на ремисия (затишие) на автоимунната булозна дерматоза; също така, за предпочитане е ваксинацията да се проведе преди планова имуносупресия, когато това е възможно. Ваксинацията е най-ефективна, когато количеството или нивото на имуносупресия е ниско; въпреки това, поради реално съществуващ риск от рецидив на автоимунната булозна дерматоза, не се препоръчва редукция на имуномодулиращата или имуносупресивната терапия преди ваксинацията.
    По предварителни наблюдения не се препоръчва ваксиниране поне три месеца след приложение на ритуксимаб, тъй като по-ранната ваксинация може да не е достатъчно ефективна.
    Към момента все още се препоръчва ваксинираните индивиди да спазват всички горепосочени предпазни мерки до натрупването на повече информация за това дали и доколко те могат да пренасят SARS-CoV2 на неимунизирани индивиди.
    В заключение, препоръчва се всеки пациент с автоимунна булозна дерматоза от страна – членка на ЕС да се ваксинира с една от одобрените от EMA ваксини с цел предпазване от COVID-19.

    Онлайн регистър за пациенти с COVID-19
    Работната група към EADV инициира създаването на регистър за пациенти с автоимунни булозни дерматози и потвърдена COVID-19 инфекция. Целта на този регистър е събиране на епидемиологична информация за заразените пациенти, определяне на евентуални медикаменти или съпътстващи заболявания, предразполагащи инфекцията, както и регистриране на тежестта на COVID-19. Тази информация би била ценна при оценяване на риска за нашите пациенти и би ни послужила при изработването на бъдещи препоръки.
    Бихме искали да окуражим всеки дерматолог/лекуващ лекар да регистрира тези пациенти онлайн (https://recovab.umcg.nl). Регистърът се съхранява и управлява в Грьонинген, Нидерландия (Barbara Horvath, Joost Meijer) и е достъпен за всеки лекар по света.

    Информацията за COVID-19 се обогатява непрекъснато и препоръките относно лечебните режими подлежат на актуализиране в съответствие с международните научни данни.

    Обобщение

    Работната група по Автоимунни булозни дерматози към EADV и Експертната група по автоимунни булозни дерматози към БДД препоръчват следното:
    Потърсете и спазвайте съветите на Вашата национална система за обществено здравеопазване, тъй като те се базират на най-актуалната информация, съобразена с условията в различните области.
    Спазвайте съветите за индивидуална защита, упоменати по-горе (общи мерки)
    НЕ спирайте и не променяйте самостоятелно лечението си: рецидив на Вашето заболяване може да бъде по-тежък от инфекция с COVID-19
    В случай на инфекция с COVID-19 промяната на Вашето лечение трябва да се извърши в тясно сътрудничество между личния Ви лекар / дерматолога, който лекува Вашата автоимунна булозна дерматоза, и лекаря, лекуващ COVID-19.
    Препоръчва се всеки пациент с автоимунна булозна дерматоза от страна, член на ЕС, да се ваксинира с една от одобрените от ЕМА ваксини
    Препоръчваме включване на всички пациенти с автоимунна булозна дерматоза и потвърдена COVID-19 инфекция в онлайн регистър (https://recovab.umcg.nl), иницииран от работната група към EADV.

    Препоръките са преведени и адаптирани на български език с изричното съгласие на авторите с цел информация на пациентите в България.

    Експертна група по автоимунни булозни дерматози към БДД